miércoles, 28 de febrero de 2007

SINDROME POSTCONMOCIONAL

Dr. Jorge Rey

El síndrome pos-conmocional es un problema médico legal frecuente en accidentes, por lo proteiforme de sus síntomas y signos, y por las consiguientes dificultades diagnósticas y de evaluación del daño corporal. La litigiosidad a menudo dificulta la correcta estimacion del trastorno. Se ofrece una actualización del tema.

Pierre Marie (1916) dio el nombre de “síndrome subjetivo postconmocional” para describir unas secuelas tardías de los TCEs cuya sintomatología venía definida fundamentalmente por cefaleas, tristeza, estado vertiginoso y carácter irritable.Más tarde Strauss y Savitsky (1934) denominaron a este conjunto de síntomas como síndrome o trastorno postconmocional.

El Síndrome postconmocional comprende un grupo heterogéneo de síntomas somáticos, cognitivos y emocionales que pueden aparecer y persistir de forma variable después de un traumatismo craneoencefálico (TCE), en general, de leve intensidad.

Un traumatismo craneoencefálco se considera leve un TCE si, como consecuencia de la lesión traumática cerebral, la persona sufre alguna de estas características:
un período de pérdida de conciencia inferior a 30 minutos, un período de amnesia postraumática para los eventos sucedidos antes y después del accidente no superior a las 24 horas, una alteración del estado mental en el momento del accidente y déficit neurológicos focales que pueden ser o no transitorios (Committee on Mild Traumatic Brain Injury, 1993).

Se trata de una entidad que no tiene una definición conceptual clara. No se cuenta con criterios operativos válidos y fiables universalmente aceptados. Ello se debe a los siguientes hechos:
1) La ausencia de marcadores biológicos.
2) La falta de acuerdo respecto a lo que es un TCE leve.
3) La multiplicidad etiológica, heterogeneidad, inespecificidad y subjetividad de la mayoría de los síntomas.
4) No coincidencia de criterios del DSM-IV –se incluye en en apartado nuevas categorías diagnósticas- y CIE-10

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A. Manifestaciones somáticas:

.1. Cefaleas postconmocionales: Las cefaleas representan el síntoma postconmocional más frecuente (entre el 30-90 % de los pacientes que han sufrido un TCE leve). Las cefaleas postconmocionales pueden ser secundarias a los tres mecanismos siguientes: 1) lesión cerebral, 2) lesión del cráneo y estructuras anexas; 3) lesión de la columna cervical secundaria a la aceleración-deceleración (latigazo cervical). Las cefaleas postconmocionales más frecuentes son las siguientes: - Cefalea tipo tensional, es la más frecuente se asocia con la sensación de tensión o presión en forma de casco que empeora con el agacharse o el esfuerzo y puede asociarse a síntomas como vértigo e intolerancia a la luz. En muchas ocasiones se asocian a cefaleas producidas por pequeñas rotaciones vertebrales que pueden producir dolor local o irradiado a la cabeza por múltiples mecanismos (cefalea secundario a lesión cervical). Cefalea vascular o migraña: Estas representan el 20 % de las cefaleas postraumáticas; así algunos pacientes pueden desarrollar por primera vez cuadro de migraña o presentar una exacerbación de una cefalea vascular previa. Hay algunos casos descritos de migrañas atípicas postraumáticas como la que afecta la arteria basilar especialmente en mujeres después del latigazo cervical. –
Neuralgias occipitales: Son producidas por daño directo (cicatriz) sobre los nervios o por espasmos musculares. Es de tipo punzante y paroxística y cuando afecta al nervio occipital mayor el dolor se irradia a la región frontotemporal y en ocasiones alrededor o detrás del ojos, lo cual puede dar lugar a diagnósticos erróneos de trastorno conversivo. Cefalea secundaria a disfunción de la articulación temporomandibular: Es una cefalea controvertida ya que se considera que lo habitual es que se produzca un agravamiento por el "latigazo cervical" de una disfunción premórbida. –
Otras cefaleas postraumáticas: cefalalea disautonómica (dolor frontotemporal + diaforesis en hemicara + midriasis ipsilateral); neuralgia supraorbitaria; cefalea en acumulos y cefalea por laceración del cuero cabelludo.

2.Afectación de los nervios craneales: También son frecuentes los síntomas derivados de una disfunción, generalmente transitoria, del nervio acústico y vestibular, con la presencia de vértigo en el 53 % de los pacientes durante la primera semana, asociado en ocasiones a disminución de la audición, tinnitus, nistagmus e intolerancia al ruido. El vértigo puede ser origen central o periférico; no obstante, lo más habitual es que se trate de un vértigo posicional paroxístico benigno y también se ha descrito casos de fístulas laberínticas con vértigo, hipoacusia y acúfenos. La respuesta psicofisiológica de ansiedad secundaria a las circunstancias que rodean el accidente puede agravar la sensación de mareo ("pseudovértigo") de manera inversa un síndrome vertiginoso puede ser un factor precipitante de la aparición de crisis de pánico.
Otros síntomas relacionados con la disfunción de otros nervios craneales que aparecen con frecuencia entre los síntomas postconmocionales son: la visión borrosa, generalmente producida por un trastorno de la convergencia, diplopía, intolerancia a la luz; anosmia y ageusia

3.Fatiga, disminución del apetito y deseo sexual inhibido:
En algunos estudios han documentado la "fatiga" como el tercer síntoma más prevalente del SP después de la cefalea y el vértigo, con porcentajes de prevalencia superiores al 25 % de los pacientes con TCE leve. Se ha descrito que un 21% de los pacientes con TCE presentan altos niveles de fatigabilidad al año del accidente También se ha descrito con menor frecuencia una disminución del apetito y de la libido en algunos pacientes.

B. Manifestaciones cognitivas: Los pacientes con TCEs leves presentan en los meses posteriores al traumatismo un patrón de deterioro cognitivo caracterizado por una disminución de la atención, (sobre todo pobre rendimiento en tareas que exigen dividir o alternar la atención), lentitud para procesar la información, alteración de la memoria, -fundamentalmente en lo relativo al recuerdo de materiales nuevos- trastorno de las funciones ejecutivas, - organización de la información-, del tiempo de reacción (lentitud de respuesta (lentitud en iniciar una conducta y responder a estimulos externos) disminución de la concentración y flexibilidad mental, incoordinación psicomotriz.

Cuando la complejidad de la tarea va aumentando (procesamiento controlado) los pacientes presentan un enlentecimiento en la identificación de estímulos, en la selección y ejecución de la respuesta motora con una disminución de la eficacia en el funcionamiento mental. Este empeoramiento de los rendimientos asociado a una mayor complejidad de los estímulos, nos facilita la diferenciación entre un enlentecimiento del procesamiento de la información y una disminución del estado de alerta
Estos déficit neuropsicológicos pueden relacionarse con alteraciones fisiopatológicas Los déficit atencionales se relacionan con el sistema ejecutivo localizado en los lóbulos frontales y el daño en áreas mediales e inferiores de los lóbulos temporales se asociaría a las dificultades de memoria. El daño axonal difuso que afecta a las conexiones corticosubcorticales se relacionaría con problemas de velocidad y eficacia del procesamiento de la información.

Posner y Petersen dividen la atención en dos subsistemas: a) sistema atencional anterior (cíngulo anterior y ganglios básales) que se encarga de la atención focalizada en la acción y la conducta que se encarga de dirigir la atención hacia la actividad una tarea en función de las prioridades del sujeto e inhibir los estímulos de fondo no relevantes para la tarea actual; y b) sistema atencional posterior (cortex parietal, núcleo pulvinar y colículo superior) que es responsable de suprimir la atención a un determinado espacio, de atender a un estímulo localizado en otro lugar y de cambiar la atención hacia un estímulo por el próximo. En un estudio reciente han documentado la vulnerabilidad selectiva del sistema atencional anterior en los TCE leves, lo cual es congruente con los conocimientos sobre la mayor susceptibilidad de estas áreas cerebrales a ser lesionadas en este tipo de patología . La disminución de la velocidad de procesamiento de la información es el mejor documentado déficit asociado al TCE. Es muy frecuente que los afectados expresen sus dificultades para realizar dos actividades a la vez y para procesar la misma cantidad de información por unidad de tiempo que eran capaces antes del accidente. Estos síntomas son congruentes con los hallazgos obtenidos en los estudios neuropsicológicos, que han objetivado déficits en la atención dividida y en la velocidad de procesamiento de la información.; en la atención selectiva, dividida y tiempo de reacción.

Las capacidades intelectuales generales, el lenguaje, la percepción y reconocimiento visual, el cálculo, las praxias, las capacidades visuoperceptivas y visuoconstructivas y las funciones motoras están conservadas después de un TCE leve.

Los TCEs leves no se acompañan de déficit cognitivos prolongados; si los déficit tienden a cronificarse conviene investigar otros factores no neurológicos

C.Manifestaciones psicopatológicas: La prevalencia de los trastornos psicopatológicos estriba en un 51 y 84 % de los pacientes dentro de los tres primeros meses del traumatismo, entre el 15 y el 33 % al año del accidente y del 15 % a los tres años

Irritabilidad y la impaciencia son síntomas con frecuencia documentados en las fases crónicas de los pacientes con TCE leve El comportamiento puede ser irritable o agresivo con o sin provocación. Se relaciona la irritabilidad con un pobre funcionamiento social y una importante discapacidad en las actividades de la vida diaria.


Depresión con una incidencia (entre el 20-30 %) significativamente superior a los controles normales . Estos hallazgos, junto a lo observados por distintos autores, en el sentido de que la presencia de una depresión mayor agrava los síntomas postcontusivos (cefalea, enlentecimiento, irritabilidad, fatiga, alteraciones del sueño...) ilustran la importancia de la detección y el posible tratamiento de la depresión en los TCE leves. Los pacientes con historia personal o familiar de trastornos afectivos, tienen un mayor riesgo para que el traumatismo precipite la aparición de un síndrome depresivo. La etiología de la depresión postraumática es un nuevo ejemplo de aplicación del paradigma de lo "biopsicosocial", es decir, sobre una predisposición genética interactúa una compleja red de factores premórbidos (antecedentes de depresión, estilos de afrontamiento al estrés); orgánicos (en especial lesiones frontales izquierdas), psicológicos (reacción a los déficit y las consecuencias del accidente) y sociales (p. ej. soporte familiar). La depresión como sucede con los trastornos de ansiedad cuanto más grave es un traumatismo menos posibilidades tiene un paciente de desarrollar un cuadro depresivo. Puede existir labilidad emocional.

Trastornos de ansiedad, Se encuentran que un 24 % de la muestra cumplía criterios de trastorno de ansiedad generalizada con sentimientos persistentes de tensión, preocupación o temor que puede aumentar la perplejidad, la distraibilidad y la fatiga de estos pacientes. Se ha hipotetizado que la ansiedad fóbica en los pacientes traumatizados esta relacionado con una disminución de la autoestima con temor a que se descubran sus dificultades cognoscitivas; también se ha asociado con la pérdida de la sensación de dominio en los hombres y de la sensación de dejar de "ser atractivas" en las mujeres. Esta ansiedad contribuye de manera importante al aislamiento social .
Trastornos del sueño En el síndrome postconmocional tardío son muy frecuentes los trastornos del sueño en forma de insomnio de conciliación y sueño fragmentario, aumentando la fatiga y la somnolencia diurna

Cambios de la personalidad
Síntomas despersonalización y desrealización, habitualmente no incluidos en las definiciones del síndrome postconmocional, que han documentado De nuevo tenemos que destacar que en el estudio de estas secuelas se ha utilizado un abordaje dimensional, ya que muchos de estos "síntomas" podrían cumplir criterios de una entidad nosológica diferenciada si se utilizara un enfoque categorial –Puede presentarse comportamiento social o sexual inapropiado apatía o falta de espontaneidad,. Tolerancia reducida a situaciones estresantes, a excitaciones emocionales. A veces se presenta temor a padecer una lesión cerebral permanente. Estos sentimientos refuerzan los síntomas primarios y se pone así en marcha un círculo vicioso. Algunos enfermos se vuelven hipocondríacos y se embarcan en la búsqueda constante de diagnósticos y de tratamientos, y de ellos algunos pueden adoptar el papel permanente de enfermo. No hay que perder de vista que los síntomas citados hasta ahora se interrelacionan entre sí en la práctica clínica y esto, es esencial para una adecuada comprensión del mantenimiento del trastorno

Las manifestaciones suelen remitir en el plazo de un año, pero no siempre desaparecen ya que un 10% de los pacientes hacen crónica su sintomatología. En las primeras semanas, son muy comunes los síntomas característicos del S. Postraumático, en los 3 primeros meses, 2/3 reestablecen el funcionamiento cognitivo normal, durante el primer año, la mayor parte de los afectados reestablecen el funcionamiento cognitivo normal. Después de 1 año, un 10-15% de pacientes siguen manifestando sintomatología.

Se elaboraron criterios diagnósticos operativos que intentan establecer los síntomas que definen una entidad diagnóstica concreta, como los del DSM-IV

Pruebas complementarias: Debe hacerse una evaluación mediante exploraciones complementarias (electroencefalopatía, potenciales evocados del tronco cerebral, técnicas neurorradiológicas, oculonistagmografía, etc.), dado que pueden servir para objetivar los síntomas, aunque en la mayoría de los casos estos resultados son negativos. Las quejas no son necesariamente debidas a motivos de compensación.

Coexistencia con trastornos psiquiátricos

Un paciente que ha sufrido un traumatismo encefalocraneano, puede reunir criterios diagnósticos de trastornos psiquiátricos:

a) Trastorno depresivo mayor. Según diversos estudios, la prevalencia de depresión mayor después de un TCE es muy alta. Se habla del 23 al 61% y también se muestra una mayor cantidad y gravedad de la sintomatología. Es importante considerar que la depresión puede asociarse a déficit cognitivos.
b) Trastorno por ansiedad generalizada . Después de un TCE es muy frecuente el trastorno por ansiedad generalizada.La ansiedad excesiva se manifiesta por la disminución de la atención mantenida y selectiva y por un aumento de la desorganización conductual. Se considera que los trastornos depresivos y ansiosos son los más prominentes
c) Trastorno por estrés posttraumático.. En un estudio se constató que el 19% de pacientes con SP cumplían criterios de (TEPT). Otros estudios afirman que los síntomas postconmocionales son más prevalentes en pacientes con TEPT, e hipotetizan que los pensamientos intrusivos y la disfunción cognitiva asociada a la ansiedad del TEPT, podría llegar a desequilibrar la ya disminuida capacidad cognitiva de los pacientes con TCE leve y contribuir a la persistencia del síndrome.

d) Trastorno por Somatización: En algunos pacientes vulnerables por distintos factores o variables, el estrés y las secuelas relacionadas con el TCE pueden actuar como variables precipitantes para que sobreexageren inconscientemente los déficit, lo cual, se puede interpretar de forma errónea, es decir, podríamos pensar que se trata de un SP con sintomatología persistente. Las principales variables mantenedoras de esta conducta serían principalmente tres, las ganancias primarias y secundarias que obtiene el paciente (y en algunas ocasiones también la familia, que fomenta el rol de enfermo por condicionamiento operante), las actitudes médicas equivocadas (por déficit o exceso de atención e información) y no percibir una justa indemnización (el resentimiento aumenta la reatribución).

e) Pueden coexistir síntomas de trastorno adaptativo con síntomas emocionales mixtos, fobias.

f) Asimismo deben tenerse presente otros factores que predispongan a la aparición de estrés y ansiedad después del accidente, como por ejemplo, lesiones estéticas, medulares, déficit sensoriales, problemas sociales y económicos, etc.

En la oportunidad de estimar la incapacidad, debe tenerse presente que las manifestaciones psicológicas están incluídas dentro del cuadro clínico de Síndrome Postconmocional. Se considera más apropiado un abordaje dimensional, que un enfoque categorial, ya que muchos de los síntomas pueden cumplir criterios de entidades nosológicas diferenciadas si se utilizara un enfoque categorial, y con ello la incapacidad total sería sobreestimada.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial presenta distintas dificultades. Dentro de ellas, y en la práctica clínica, resaltamos tres fundamentalmente: la interelación fisiopatológica entre los síntomas postconmocionales, así como la inespecificidad de los mismosy el frecuente solapamiento y comorbilidad de los trastornos posttraumáticos.

Los trastornos neuropsiquiátricos que debemos considerar al realizar el diagnóstico diferencial del síndrome postconmocional serían principalmente:

- Trastorno por estrés postraumático
- Trastornos adaptativos.
- Trastornos de ansiedad.
- Trastornos afectivos (Depresión mayor).
- Abuso o dependencia de sustancias.
- Demencia.*
- Trastorno amnésico.
- Trastorno de Somatización.*
- Trastorno facticio.*
- Simulación.*
- Dolor crónico.
- Síndrome de “latigazo cervical”.


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